2024年6月,《中华神经科杂志》发布了最新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。这份指南可是咱们医生们治疗卒中的圣经啊!今天,就让我们共同来看看,这份新鲜出炉的指南都有哪些重要变化吧!
血压和血糖管理:谨慎为上 说起卒中,很多人第一反应就是高血压。没错,在缺血性卒中发生后,大约70%的患者会出现血压升高。但是,这里有个有趣的现象:多数患者的血压会在发病后几天内自行恢复。
这个问题可不好回答。血压太高,可能会增加出血的风险;血压太低,又可能加重缺血损伤。真是两难啊!
CATIS研究告诉我们,在发病48小时内的患者,入院24小时后进行降压治疗基本安全,但也无显著好处。
CATIS-2研究则指出,对于轻中度缺血性卒中患者,在发病24~48小时内立即降压,并不比等到第8天再降压更能降低90天后的依赖或死亡风险。
ENCHANTED2/MT研究更是给出了一个令人意外的结果:术后1~72小时内进行强化降压(120 mmHg)的患者,90天后的功能预后反而更差,而且7天内早期神经功能恶化的发生率更高!
基于这些研究结果,新版指南给出了这样的建议:对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者,维持术后收缩压在140~180 mmHg可能是合理的,应避免将收缩压控制在120 mmHg以下。
血糖管理也是个大问题。30%~40%的缺血性卒中患者会出现血糖升高。但是,该不该积极降糖呢?
2019年的SHINE试验给出了答案:与标准降糖治疗(10.0 mmol/L)相比,强化降糖治疗(4.4~7.2 mmol/L)不仅没有改善患者的功能结局,反而增加了严重低血糖的风险。要知道,低血糖可是比高血糖更容易导致脑损伤的!
所以,新版指南建议:要加强对卒中患者的血糖监测,但不要过于积极地进行降糖干预,同时要警惕低血糖的发生。
案例分享:李大爷,65岁,因突发右侧肢体无力3小时入院。诊断为急性缺血性卒中。入院时血压180/100 mmHg,血糖12 mmol/L。按照新版指南,医生没有立即给李大爷降压降糖,而是密切监测其生命体征。果然,在入院48小时后,李大爷的血压自行降至160/90 mmHg,血糖也降至9 mmol/L。最终,李大爷顺利度过了急性期,康复效果良好。
说起卒中治疗,大家可能都听说过时间就是大脑这句话。没错,传统上我们大家都认为,卒中发生后的3~4.5小时是黄金治疗时间。但是,最新研究给了我们一个惊喜:这一段时间窗,可以再扩大一些!
这要归功于缺血半暗带理论的完善和推广。什么是缺血半暗带呢?简单来说,就是在脑梗死的核心区域周围,还有一些脑组织处于半死不活的状态。如果我们能及时挽救这些组织,就能减少患者的后遗症。
WAKE-UP试验提出了一种新的筛选方法,能够在一定程度上帮助我们在那些发病时间不明或醒后发现卒中的患者中,找出能从静脉溶栓中获益的人。
更令人兴奋的是,EXTEND试验成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到了9小时!这在某种程度上预示着,更多的患者有机会接受这种potentially救命的治疗。
案例分享:张阿姨,58岁,早上醒来发现左侧肢体无力。家人回忆,昨晚10点还看到张阿姨正常走动。到医院时已经是早上8点,超过了传统的溶栓时间窗。但是,医生通过影像学检查发现张阿姨存在很明显的缺血半暗带,符合扩展时间窗溶栓的条件。最终,张阿姨接受了静脉溶栓治疗,症状得到了明显改善。
说到溶栓药物,大家可能都听说过阿替普酶。但是,你听说过替奈普酶(TNK)吗?
更强的血管再通能力更低的出血风险 最重要的是,TNK只需要单次短时推注,患者就可以马上转诊了。这对需要转诊到更高级医院的患者来说,可是个好消息啊!
不过,TNK之前在缺血性卒中领域的应用一直比较谨慎。为什么呢?因为早期的几个大型临床试验结果都不太理想。
但是!最近的研究给了我们惊喜。AcT和TRACE II试验先后证实,在发病4.5小时内使用TNK进行溶栓治疗,效果不比阿替普酶差。
更厉害的是,EXTEND-IA TNK试验发现,在有必要进行桥接取栓的患者中,TNK在改善再灌注方面的表现甚至优于阿替普酶!
这些研究结果让我们正真看到了TNK的光明前景。虽然目前阿替普酶仍然是首选,但相信在不久的将来,TNK会成为一个很好的替代选择。
案例分享:小王,35岁,在工作中突然感到右侧肢体麻木,说话不利索。同事立即拨打了120。救护车到达时,小王已经发病2小时。考虑到小王还需要转诊到有条件进行血管内治疗的医院,医生选择了TNK进行溶栓治疗。短短几分钟推注完毕后,小王就立即被转运到了大医院。最终,小王顺利接受了桥接取栓治疗,症状得到了显著改善。
如果说溶栓是卒中治疗的快刀,那么机械取栓就是精兵。特别是对那些大血管闭塞导致的严重卒中患者,机械取栓简直就是救命稻草!
自从2015年5项大型随机对照试验的结果发表以来,机械取栓就成为了缺血性卒中治疗的一大里程碑。这项技术能极大地提高血管再通率,改善患者预后。
而且,取栓的时间窗比溶栓更宽。DAWN和DEFUSE 3试验将前循环大血管闭塞的取栓时间窗拓宽到了16~24小时!这给了很多患者第二次生命。
这个问题在学术界引发了热烈讨论。DEVT和DIRECT-MT试验认为直接取栓不比桥接取栓差,但SKIP和MR CLEAN-NO IV试验却没有得出这个结论。
所以,新版指南仍然建议:如果患者同时符合静脉溶栓和机械取栓的指征,应该先进行静脉溶栓治疗。不过,对于有静脉溶栓禁忌的患者,直接进行机械取栓是合理的。
案例分享:老李,70岁,突发左侧肢体瘫痪,CT血管造影显示右侧大脑中动脉闭塞。由于发病时间已超过4.5小时,不符合静脉溶栓指征。医生立即为老李安排了机械取栓手术。手术成功后,老李的症状得到了显著改善。这个案例说明,即使错过了溶栓的黄金时间,机械取栓仍然可能挽救患者的脑组织。
抗血小板治疗是卒中二级预防的基石,可以大大降低卒中复发风险。近年来,个性化抗血小板治疗方案的出现,让我们离精准医疗的目标更近了一步。
还记得CHANCE研究吗?它证实了阿司匹林联合氯吡格雷在预防轻型卒中/TIA早期复发方面的优势。而最新的CHANCE-2研究更进一步,它基于CYP2C19功能基因,提出了阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷的个性化治疗方案。
这是啥意思呢?简单来说,就是根据患者的基因类型来选择最适合的药物。这种方法开启了脑血管病领域基因指导下的精准医疗新时代!
除此之外,RESCUE BT2研究还提出,静脉替罗非班可当作中重度缺血性卒中(非大-中型血管闭塞所致)患者的早期治疗药物。
更有趣的是,ARAMIS试验发现,对于轻型卒中患者(NIHSS评分≤5分),阿司匹林联合氯吡格雷在降低致残风险方面的效果不比静脉溶栓差!这为那些不适合接受溶栓的轻型卒中患者提供了一个新的治疗选择。
基于这些最新研究,新版指南建议:对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的急性缺血性卒中患者,能够正常的使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗,并维持21天。
案例分享:小李,40岁,因短暂性脑缺血发作(TIA)入院。医生为他进行了CYP2C19基因检测,结果显示他携带功能缺失等位基因。根据新版指南,医生为小李制定了阿司匹林联合替格瑞洛的21天双重抗血小板治疗方案。这种个性化的治疗方案有望为小李提供更好的卒中二级预防效果。
对于某些特殊类型的缺血性卒中,比如由心房颤动引起的栓塞性卒中,抗凝治疗一直是关键的二级预防手段。但是,抗凝治疗的启动时间一直是个棘手的问题。
为什么呢?因为我们应该在预防卒中复发和避免出血并发症之间找到平衡。传统上,我们往往会等待一段时间再开始抗凝治疗,特别是对那些卒中严重程度高、梗死体积大的患者。
但是,最新的研究给了我们一个好消息:抗凝治疗的启动时间能比我们想象的更早一些!
TIMING和ELAN试验都发现,相比于延迟启动抗凝治疗,早期启用抗凝治疗的不良事件发生率反而较低,整体来说是比较安全的。
当然,我们仍就需要谨慎考虑患者的神经功能缺损程度和出血风险。但是,这些研究结果无疑给了我们更多的选择。
新版指南建议:对于伴有心房颤动的急性缺血性卒中患者,早期使用新型抗凝药物进行抗凝治疗是安全的。在充分沟通并评估卒中复发和出血风险后,可优先考虑在卒中后14天内启动新型抗凝剂进行抗凝治疗。
案例分享:王奶奶,75岁,因急性缺血性卒中入院,同时患有心房颤动。在充分评估后,医生在卒中发生后第7天就为王奶奶启动了新型抗凝药物医治。这种相对早期的抗凝治疗不仅没有增加出血风险,还大大降低了卒中复发的可能性。
说起神经保护剂,可能很多人会觉得有点虚无缥缈。确实,尽管在体外实验和动物实验中,神经保护剂展现出了改善缺血性卒中后神经功能的潜力,但在临床试验中却一直难以取得突破。
然而,最近的一项多中心随机对照III期试验给了我们一线希望。这项试验发现,依达拉奉右莰醇能改善发病48小时内急性缺血性卒中患者的90天神经功能结局。
这个发现意味着什么呢?它告诉我们,神经保护这条路是可行的!依达拉奉右莰醇结合了清除自由基和抗炎的两种药物成分,为我们开辟了一条新的思路。
虽然目前神经保护剂在卒中治疗中的地位还不如溶栓和取栓那么重要,但它代表了一种新的可能性。特别是对那些错过了溶栓和取栓时间窗的患者,神经保护剂可能会成为一线希望。
案例分享:张叔,68岁,因急性缺血性卒中入院。由于发现时已超越了溶栓和取栓的时间窗,医生为张叔使用了依达拉奉右莰醇进行神经保护治疗。三个月后的随访显示,张叔的神经功能恢复情况比预期的要好。这个案例让我们正真看到了神经保护剂在卒中治疗中的潜力。
看完这篇文章,你该不会是对卒中治疗有了新的认识?是的,医学在慢慢的提升,我们的治疗方案也在一直在优化。从血压血糖管理的精细化,到溶栓时间窗的扩大,再到机械取栓技术的普及,个性化抗血小板治疗的出现,抗凝治疗时机的提前,以及神经保护剂的新希望,每一步进展都凝聚着无数医务工作者的心血。
但是,请记住:预防永远胜于治疗。保持健康的生活方式,定期体检,控制好血压、血脂、血糖,戒烟限酒,这些才是预防卒中的根本之道。
如果不幸发生卒中,请牢记FAST原则:F(Face):面部是否对称A(Arm):手臂是否无力S(Speech):言语是否清晰T(Time):时间就是大脑,立即就医
愿每一个人都远离卒中的困扰,健康幸福地生活。如果您对文章的主要内容有任何疑问,欢迎在评论区留言,我们大家一起讨论交流!
