本文选编自论文《医生决策中的路径依赖》（Path Dependency in Physician Decisions）。该论文于2023年9月24日被经济学“五大刊”之一的Review of Economic Studies接收发表，论文作者为北大博雅特聘教授、国发院经济学教授及多位合作者，分别为Lawrence Jin（新加坡国立大学李光耀公共政策学院）、汤睿（香港科技大学经济系）、叶晗（香港岭南大学经济系）、钟松发（香港科技大学经济系和新加坡国立大学经济系）。
论文研究了急诊科医生在决策过程中的路径依赖性，医生对当前患者的决策与之前对患者的治疗决策呈正相关关系。研究表明，在当前患者医疗方案的不确定性较大、或在观察特征方面与之前的患者更相似、以及医生经验较少或疲劳程度较高时，这种正自相关性会更高。研究之后发现这些模式与记忆和注意模型高度一致，即医生当前的决策会以其之前的决策为锚定点，简约式估计和结构估计的结果也进一步证明了记忆和注意这一机制在医生决策中的重要性。
长期以来，行为经济学的文献表明，包括专家在内的个人以启发式规则作为快速决策的捷径，然而这些规则往往会导致各种认知偏差(卡尼曼，2011)。由于医疗紧急状况和超负荷的工作量，医生经常不得不在信息不足的压力环境中快速做出决策。正如著名的哈佛医学院医生 Groopman 所说，医生理解启发式规则和相关的偏见或错误很重要。与此同时，“在医生治疗决策的背景下，行为经济学的研究相对较少。”我们的文章也对这一支文献做出了贡献。
我们研究了医生决策中的路径依赖——也即医生对早期患者的决策对当前患者决策的影响。假设一位医生刚刚看了一位普通流感患者，这位医生更有可能将下一个咳嗽病人诊断为流感，即使这个病人实际罹患的是一种罕见的肺部疾病。这个例子说明，尽管医生在理想情况下应该根据当前患者的医疗状况做出决定，但他们可能会受之前治疗决策的影响。
理论文献为检查路径依赖提供了一些指导方针。在规范理论中，由当前事件触发的、过去类似的经验被整合成一种规范，影响当前事件的评价。基于一种记忆心理机制（a psychological mechanism of memory），即人们更容易回忆起更近期或更相似的经历 (Kahana, 2012)，Bordalo, Gennaioli,and Shleifer (2020)，学者由此提出了一个关于记忆、注意力和选择的模型。
在该模型中，个人经历或记忆，尤其是最近或更相似的经历或记忆，可当作决策者评估当前选择情况的锚点（anchor）。这一机制有助于解释前面的例子：由于特征的近因性和相似性，会让医生在治疗当前患者时，锚定在之前流感患者的身上，而当前患者实际上患的是罕见肺部疾病。这有几率会使医生决策中的正自相关性。
本文主要研究了急诊科（ED）医生在决策中的路径依赖性。这是一个理想的研究环境，因为医生需要对各种各样的症状进行顺序和快速的临床判断。
在大多数情况下，他们只会见患者一次，并且基于有限的信息做出决策。我们获得了一个2年内就诊于东南亚大型急诊科的共计25万3466名患者的数据，有129名医生对这些患者进行了诊治。这份数据包含了急诊科的就诊详细记录，包括患者及医生特征、医生决策等。这份数据非常符合我们的研究目标，因为在一些可观测条件下，来急诊室就诊的患者被依序随机分配给各个医生，这对我们的识别至关重要。
我们的主要发现是：在平均意义上，急诊科医生的决策呈正自相关性。我们主要关注医生决定是不是将患者收治入院这一决策，我们得知：在控制了患者特征、医生和时间的固定效应之后，医生将前一个患者收治入院的决策会使得医生将当前患者收治入院的概率增加18.1%。在任务指令决策中（“task-ordering decisions”），从做影像检查到开处方，我们也观察到了这种正自相关性。此外，在当前患者的临床诊断不确定性较大、医生经验较少或疲劳程度较高时，这种决策自相关性会更高。
第一个假设：基于可观测因素，分配给医生的患者顺序是随机的。在我们的研究设定下这个假设很可能成立，因为患者的顺序是由患者到达时间和严重程度（分类）决定的。咱们进行了非参数游程检验（nonparametric runs test）,发现确实如此。此外，当我们排除了连续的、属于相同诊断类别，并且来自同一家庭或社区的患者时，正向的自相关性仍然存在。
第二个假设：连续决策的相关性不由连续患者共同外因驱动。咱们进行了广泛的实证检验：（1）我们的估计结果在控制了共同外因后仍然稳健，这些共同外因包括是否有相同的护士或放射科医师、同事的决策以及医院资源的可用性；（2）我们的估计结果在控制了当前班次中的当前医生和急诊科的平均入院率后也是稳健的，这一些因素主要代理了一些医生和急诊科层面不可观测的共同外因；（3）我们还重新在给定时间范围内，将患者重新随机分配给不同的医生，自相关性消失。这些分析提供了一致的证据，表明医生决策中的自相关性不能归因于急诊科中非随机的患者就诊顺序或共同的环境因素。
我们在另一个重要的医疗环境——剖宫产（C-Section）决策中也观察到的医生决策中路径依赖，这证明了路径依赖现象的普遍性。在过去的20年里，全球剖宫产率急剧上升。由于每年近400万婴儿出生，分娩是导致住院的最常见原因，剖宫产是美国最常见的住院手术。我们获得了2005年至2015年间纽约州3105名医生为245万8773名患者提供分娩服务的全部数据，同样观察到医生对患者要不要进行剖宫产的决策呈正自相关性。
为了解释我们的研究结果，本文将记忆和注意理论（the theory of memory and attention）应用于医生决策中的路径依赖性这一情境。具体而言，医生看到当前患者便会检索过去类似的经验，特别是来自前一个患者的经验，以形成一个临床风险的规范（a norm of clinical risk）作为锚点；在这之后，医生会根据临床风险的规范与当前患者风险之间的差异来调整当前患者的风险。当两者差异很小时，医生对当前患者的治疗决策会锚定为对前一个患者的治疗决策。由此，医生对不同患者的医疗决策呈现正自相关性。当差异特别巨大时，医生对当前患者的治疗决策会在很大程度上偏离前一个患者的治疗决策，由此形成医生决策的负自相关性。文献中，通常将第一种情况称为同化（assimilation），将第二种情况称为对比效应（contrast effect）。
除了路径依赖，锚定和调整机制还产生了两个其他预测：医生对当前患者与较早患者的医疗决策之间的自相关程度，跟着时间间隔的增加而减小，并随着患者的特征相似度的增加而增加。
我们的简约式估计结果与这些预测一致。具体而言，医生的决策通常呈正自相关性，并且，在当前患者与之前的患者在时间上更接近或特征上更相似时，医生决策的正自相关的程度更大。有必要注意一下的是，当医生连续诊治的患者在年龄和疾病方面足够相似但在严重程度上存在足够的差异时，我们也观察到了一些医生决策的负的自相关性证据。在这种情况下，医生预计这两名患者的风险水平相似，但对两名患者疾病严重程度的差异感到惊讶（surprised），因此医生过度调整了感知风险（perceived risk）。
此外，我们对模型进行了结构估计，并发现估计的模型既包括医生决策的正的和负的自相关性，也与简约式的证据相符。
总体来说，简化式和结构估计结果为基于记忆和注意的锚定、调整机制提供了实证支持。
我们的研究为医生决策中的路径依赖提供了坚实的实证证据，并表明本文的结果能通过记忆和注意的行为机制来解释。这也为健康经济学领域一直增长的关于医生决策的文献贡献了一份力量。
医生的表现不仅由他们的技能和生产力确定，还受到他们的偏好和周围环境的影响。例如，医生会因为受到法律责任和经济奖励而执行不必要的程序，并且医生也会为了获得更高的医疗保险支付而报告比实际提供更高强度服务代码。在最近的研究中，Mullainathan和Obermeyer (2022) 使用机器学习研究了医生的决策，发现过度检查和检查不足共存，这表明临床判断中存在系统性错误。Singh (2021) 也在分娩环境中发现了连续效应，即医生通常更倾向于接着使用相同的分娩方式完成后续患者的分娩，但是当之前的患者使用相同的分娩方式发生并发症时则会对当前患者切换到另一种方式。
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
【教研基地】清远市省级基础教育教研基地项目建设成果展示暨推进研讨活动顺利举行
展览预告｜白梦帆&吴牧寒双个展：如是我见 Thus Have We Seen
LOL-LPL：ON机器人机械飞爪“钩崩”凤凰，BLG 2-0轻松击败FPX
LPL春季赛收官月，各队季后赛概率图火了，涵艺：EDG比RNG高28倍
